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撰文 | Key
淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性，主要分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。近年来，随着靶向治疗、免疫治疗及细胞疗法的突破，淋巴瘤的治疗格局发生显著变化，患者生存期与生活质量大幅改善。近期，国际权威肿瘤学期刊Annals of Oncology发表最新欧洲内科肿瘤学学会（ESMO）临床实践指南[1]，系统梳理了七种最常见系统性淋巴瘤的诊疗现状——包括弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、原发中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）、滤泡性淋巴瘤（FL）、套细胞淋巴瘤（MCL）、边缘区淋巴瘤（MZL）、HL、外周T细胞淋巴瘤（PTCL）。指南基于循证医学证据，为各亚型制定标准化诊疗方案。本文将从流行病学特征、诊断原则、分期预后评估及治疗策略四方面，全面解读指南核心内容。
图1：指南截图
一、淋巴瘤各亚型的流行病学与临床特征
不同淋巴瘤亚型的流行病学特征存在显著差异，具体如下：
DLBCL：最常见的侵袭性NHL，全球年龄标准化发病率达7.2/10万人年，约占NHL病例的40%；中位诊断年龄70岁，男性发病率高于女性，且具有显著生物学异质性，临床表现、分子特征及病理形态差异明显。
PCNSL：罕见结外淋巴瘤亚型，年发病率约0.47/10万人，好发于老年人群（中位诊断年龄68岁）；占所有原发性中枢神经系统肿瘤的2%，在结外淋巴瘤中占比4%-6%。
FL：西欧地区发病率持续上升，近十年增至5/10万人年，为仅次于DLBCL的第二常见淋巴瘤亚型；致病机制尚未完全阐明，推测与环境因素及遗传易感性的交互作用相关。
MCL：独特生物学特性的B细胞肿瘤，约占NHL的6%，年发病率0.4-0.8/10万人；中位发病年龄70岁，男性患病率为女性的3-4倍，在白种人中更为常见。
MZL：惰性B细胞肿瘤，流行病学特征因亚型而异。据SEER-18项目统计，总体发病率19.6/100万人年，其中黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）占比最高（61%），好发部位依次为胃、眼附属器、肺及唾液腺；脾边缘区淋巴瘤（SMZL）和淋巴结边缘区淋巴瘤（NMZL）分别占9%和30%。
HL：具有特征性双峰年龄分布，好发于青年（15-35岁）和老年（>65岁）人群；经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）占全部病例的95%，结节性淋巴细胞为主型现归类为结节性淋巴细胞为主型大B细胞淋巴瘤。
PTCL：流行病学地域差异显著，西方国家占NHL的5%-10%，亚洲地区达15%-20%。不同亚型人口学特征独特：滤泡辅助性T细胞淋巴瘤（TFHL）、PTCL非特指型（PTCL-NOS）欧美多见；成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATLL）、结外NK/T细胞淋巴瘤（ENKTCL）亚洲高发；肠病相关T细胞淋巴瘤（EATL）与北欧人群乳糜泻密切相关；乳房假体相关间变性大细胞淋巴瘤（BIA-ALCL）仅见于使用粗糙面假体的患者；肝脾T细胞淋巴瘤（HSTCL）好发于接受免疫抑制治疗的青年男性。
二、淋巴瘤诊断的病理学与分子生物学原则
指南明确淋巴瘤诊断需遵循以下核心原则，且各亚型诊断标准需严格对应：
临床信息应作为诊断的主要依据（III，A）。
通常情况下，淋巴瘤的诊断应尽可能依靠手术活检，以进行充分的组织病理学评估，并提供足够的组织用于免疫组化（IHC）和分子研究（II，A）。
DLBCL、PCNSL、FL、MCL、MZL、HL和PTCL的诊断应按照表1中列出的诊断标准进行（I，A）。
表1：各淋巴瘤亚型诊断标准
三、淋巴瘤分期与预后评估体系
指南为各淋巴瘤亚型建立了针对性的分期与预后评估模型，指导临床决策精准化：
1、DLBCL诊断评估规范
心血管功能评估：治疗前需完成基线心电图；老年患者及合并心血管高危因素者，常规行超声心动图（警惕蒽环类药物心脏毒性）。
影像学评估：PET-CT为基线分期和疗效评估首选，中期PET-CT可按需选择性应用。
中枢神经系统（CNS）风险评估：存在中枢受累风险或相关症状者，建议增强颅脑MRI联合脑脊液细胞学分析，实施需个体化。
预后评估：采用国际预后指数（IPI）及年龄校正版本（aaIPI），老年患者可补充老年预后指数；中枢预防参考CNS-IPI评分。
分子遗传学检测：所有病例行MYC基因重排FISH检测，若阳性需进一步评估BCL2基因状态，明确是否为双重打击淋巴瘤。
2、PCNSL
神经影像学评估：采用国际PCNSL协作组（IPCG）标准化MRI方案，优先3T或1.5T增强扫描；有神经系统症状或脑脊液阳性者，补充脊髓MRI。
脑脊液检测：无禁忌证者均需行脑脊液检查（常规生化、细胞学、流式细胞术），联合检测MYD88 L265P突变、IL-10水平及IgH基因重排，辅助鉴别诊断。
全身及眼科评估：全身PET-CT排除中枢外受累，条件有限时可用增强CT+骨髓活检+睾丸超声替代；眼科评估包括裂隙灯检查，建议补充视网膜血管造影或OCT。
3、FL
基线分期检查：所有新诊断患者需完成骨髓活检（局限性病变患者强制检查）、颈胸腹盆腔增强CT、PET-CT（I/II期拟行受累野放疗者必需）金牛股配资。
预后评估：采用FLIPI-1/FLIPI-2和PRIMA预后指数（PRIMA-PI），预测疾病转归并指导治疗方案选择。
4、MCL
病理学评估：明确报告形态学亚型（母细胞样、多形性型、经典型），定量检测Ki-67增殖指数（建议以30%为界值分级）。
分子诊断：TP53突变检测为常规项目（初诊及更改治疗方案时均需评估），必要时可用p53免疫组化替代。
影像学评估：推荐[¹⁸F]FDG-PET-CT或增强CT+骨髓活检（骨髓抽吸可选）进行分期与疗效监测。
预后评估：采用MCL国际预后指数（MIPI）或其改良版本，指导临床决策与试验设计。
5、MZL
影像学评估：完整胸腹部CT扫描，含眼眶及唾液腺检查；拟局部治疗、疑似组织学转化或需确定活检靶向淋巴结者，补充PET-CT。
骨髓评估：NMZL、SMZL及非胃来源结外边缘区淋巴瘤（EMZL）患者（尤其计划局部治疗者），常规行骨髓穿刺抽吸（形态学+流式细胞术）及活检检查。
病原学检测：特定部位MALT淋巴瘤需检测致病微生物（如胃MALT淋巴瘤查幽门螺杆菌、眼附属器MALT淋巴瘤查鹦鹉热衣原体）。
预后评估：参考血红蛋白水平、血小板计数、乳酸脱氢酶（LDH）水平、肺门外淋巴结肿大（HPLL）情况，及MZL-IPI、MALT-IPI评分系统。
6、HL
影像学评估：PET-CT为首选的影像学检查。经PET-CT完成全面分期后可避免不必要的骨髓检查。
危险度分层：根据临床特征分为早期预后良好型、早期预后不良型及晚期型，指导治疗策略选择。
早期预后良好型：无以下任一因素——红细胞沉降率（ESR）≥50 mm/h且无B症状、伴B症状且ESR≥30mm/h、≥3个淋巴结区域受累、结外病变、纵隔巨大肿块（＞胸腔最大横径1/3）。
晚期疾病评分系统：晚期病例（包括IIB期伴结外病变/巨大肿块、III-IV期）推荐采用国际预后评分（IPS）进行精确评估。该评分系统整合了多项临床指标，能够有效预测疾病转归和治疗反应。
7、PTCL
影像学评估：诊断时、治疗中期（可选）及治疗结束时，推荐PET-CT；PET-CT不可行时，增强CT为替代方案（结内型及非白血病性结外型PTCL中PET-CT准确性更高）。
骨髓评估：所有新诊断患者需骨髓活检，标本同时行形态学、免疫组化及分子检测，评估浸润程度与克隆性。
特殊亚型检测：白血病型表现病例需外周血流式细胞术免疫分型；血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）等亚型建议加做T细胞受体基因重排分析。
疾病进展管理：复发或进展时强烈建议再次活检，明确是否存在病理学转化（如大细胞转化）或新分子遗传学改变，并对再活检标本行全面分子检测。
预后评估：采用IPI进行风险分层，整合年龄、体能状态、LDH水平、分期及结外侵犯等参数。
四、淋巴瘤各亚型的治疗策略
指南针对各淋巴瘤亚型的分期、患者个体情况（年龄、体能状态、合并症等），制定了分层治疗方案：
1、DLBCL
总体原则：完善PET-CT分期及双打击淋巴瘤（MYC/BCL2/BCL6重排）检测，优先评估临床试验可行性；治疗方案综合年龄、体能状态、IPI评分及分子特征制定。
I-II期DLBCL
年龄＜60岁、ECOG 0-1分、IPI=0且非大肿块者，推荐4周期R-CHOP+2周期利妥昔单抗巩固；60-80岁无高危因素者可酌情采用。
年龄＜80岁、体能良好且肿块≥7.5cm者，2周期治疗后完全代谢缓解则4周期R-CHOP，残留病灶则6周期R-CHOP+受累野放疗。
年龄＜80岁且aaIPI≥1者，选择6周期R-CHOP；IPI≥2者可考虑R-Pola-CHP方案，部分患者用3-4周期R-CHOP+受累野放疗。
80岁以上者推荐6周期R-mini CHOP，根据肿瘤负荷与治疗反应个体化考虑受累野放疗，或减量化疗+放疗。
不适合蒽环类药物者，可选6周期R-CEOP、R-COMP或R-GCVP，或中期PET指导的治疗策略。
图2：I-II期DLBCL的一线治疗方案
III-IV期DLBCL
ECOG0-1、年龄＜80岁且IPI 0-1分者，标准6周期R-CHOP；
ECOG0-1、年龄＜80岁、IPI≥2分者，推荐6周期R-Pola-CHP。
伴MYC-BCL2二者重排的年轻患者，考虑DA-EPOCH-R或R-CODOX-M/R-IVAC强化方案；
年龄≤50岁、IPI≥3分（尤其中枢复发高风险）者，可选更高剂量强度的方案如R-CODOX-M/R-IVAC或R-CHOEP。
80岁及以上者推荐6周期R-miniCHOP，体能极佳者可考虑全剂量R-CHOP；
不适合蒽环治疗的患者可选6周期R-COMP、R-GCVP或R-CEOP；
年龄≥80岁、因淋巴瘤疾病负荷导致生理功能严重但可逆性受损者，首周期可皮质类固醇预处理和/或减量化疗。
治疗结束时FDG高摄取残留灶尽可能活检；无法活检的孤立性大肿块（≥7cm）或D4 PMR患者，多学科评估后可考虑ISRT。
特殊临床处理：CNS-IPI 5-6分、特殊结外侵犯等超高危年轻患者，治疗结束时推荐HD-MTX（3-3.5g/m²×2周期）中枢预防。
图3：III-IV期DLBCL的一线治疗方案
2、PCNSL
治疗原则：基于体能状态、年龄及肾功能综合评估，体能良好者推荐含大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX≥3g/m²，输注2-4小时）的诱导化疗，联合可穿透血脑屏障的细胞毒药物（如MATRix、MPV±利妥昔单抗、MBVP±利妥昔单抗、R-MT方案）；需注意利妥昔单抗尚未获EMA或FDA批准用于该适应症。
分层治疗：适合移植患者（年龄≤70岁）：强化诱导方案（如MATRix或R-MA）后续贯塞替派为基础的自体造血干细胞移植（ASCT）巩固。诱导达PR但不适合ASCT的年轻患者（<60岁）：可考虑36-40Gy全脑放疗，需权衡神经毒性风险。老年患者（>60岁）：达CR者可选23.4Gy全脑放疗（长期认知影响尚不明确）。
替代方案：不适合移植者可选R-MPV、R-MBVP、R-MT或R-MP；诱导达CR/PR者，替莫唑胺或丙卡巴肼维持治疗为选择；完全缓解但不适合移植或放疗者，可观察随访。药物剂量需根据肾功能和合并症调整（尤其甲氨蝶呤个体化给药）。
特殊处理：鞘内化疗仅适用于脑脊液播散且无法接受HD-MTX（≥3g/m²）者，或一线治疗后仍有脑膜疾病者；完全不适合化疗者，姑息治疗可选全脑放疗、皮质类固醇、烷化剂±利妥昔单抗、BTK抑制剂及免疫调节剂。
图4：PCNSL的治疗方案
3、FL
局限期FL：PET-CT和骨髓分期确认为I期或连续性II期者，推荐24Gy 受累野放疗（ISRT），可酌情联合利妥昔单抗；老年或体弱患者以疾病控制为目标时，可考虑4-8Gy低剂量ISRT。
低肿瘤负荷患者：无症状、非连续性II-IV期低肿瘤负荷者，初始治疗可选主动监测或利妥昔单抗单药（诱导：375mg/m²每周1次×4周；维持：每2个月1次×12次），决策需综合症状、进展风险及治疗意愿。
高肿瘤负荷患者：符合GELF标准的有症状、高肿瘤负荷II-IV期者，推荐利妥昔单抗/奥妥珠单抗联合苯达莫司汀、R/O-CHOP、R/O-CVP、R2方案（利妥昔单抗+来那度胺）、利妥昔单抗单药诱导+维持方案。
维持与支持治疗：免疫化疗诱导缓解后，建议利妥昔单抗或奥妥珠单抗维持治疗（每2个月1次，持续2年）；接受苯达莫司汀治疗者（尤其≥70岁或合并呼吸系统疾病），需警惕肺部感染，延长肺孢子菌肺炎和抗病毒预防疗程，密切监测感染征象。
图5：FL的治疗方案
4、MCL
初诊无症状患者：肿瘤负荷低且无高危生物学特征者，可主动观察；启动一线治疗前，推荐TP53突变检测，突变者优先参与临床试验。
局限期患者：一线方案未完全明确，可根据情况选择观察、受累野放疗或系统性治疗；存在高危因素者，参照晚期疾病方案行系统性治疗。
年轻体健患者：年龄≤65岁（可放宽至70岁）且体能良好者，推荐含共价BTK抑制剂的强化方案，如R-CHOP联合伊布替尼序贯维持，或R-DHAP/R-DHAOx等高剂量阿糖胞苷方案诱导后行ASCT巩固（注：一线伊布替尼尚未获EMA/FDA批准）。
非移植患者：不适合大剂量化疗及ASCT者，推荐苯达莫司汀联合利妥昔单抗（BR方案）序贯利妥昔单抗维持、VR-CAP联合维持、R-BAC方案，或BR联合阿卡替尼序贯维持；诱导后MRD阴性者，可考虑省略ASCT。
注意事项：方案选择需综合年龄、体能状态及药物可及性；密切监测治疗反应与不良反应，BTK抑制剂治疗者需重点关注心血管毒性及感染预防。
图6：MCL的治疗方案
5、MZL（以I-IIE期EMZL为例）
幽门螺杆菌根除治疗：所有胃MALT淋巴瘤患者需规范根除治疗，初次失败后调整抗生素方案并联合二次根除；无论成功与否，治疗后6个月行食管胃十二指肠镜（EGD）复查评估。
治疗后监测：根除治疗后淋巴瘤转阴者，前2年每6个月行EGD+活检，2年后延长至每12-18个月；6个月复查活检阳性但无症状者，继续每6个月EGD+活检监测。
疾病进展干预：出现以下情况需积极干预——内镜活检持续阳性、临床症状、疾病进展、组织深层浸润、淋巴结受累或t（11；18）遗传学异常，推荐受累野放疗（ISRT）为主要手段。
胃外EMZL：局限性胃外EMZL患者，首选24Gy受累野放疗（ISRT），可根据病灶部位和个体情况调整剂量。
图7：I-IIE期EMZL的治疗方案
6、HL
Ⅰ-Ⅱ期经典型HL
生育力保护：育龄期患者治疗前需提供生育力保留咨询，化疗前考虑精子冷冻、卵子冻存或卵巢组织保存（尤其拟用烷化剂或盆腔放疗者）。
预后良好cHL：推荐2周期ABVD+20Gy受累野放疗（ISRT），平衡疗效与毒性。
年轻高危cHL（<60岁）：可选两种方案——①2周期强化BEACOPP（eBEACOPP）+2周期ABVD，中期PET Deauville 4-5分者30Gy ISRT，1-3分者观察；②4周期ABVD+30Gy ISRT，根据耐受性和治疗反应调整。
老年高危cHL（>60岁）：2周期ABVD+2周期AVD（去除博来霉素）+30Gy ISRT，降低肺毒性风险。
图8：I-II期经典型HL的一线治疗方案
IIB期（伴危险因素）、III期和IV期经典HL
BrECADD方案：体能良好的≤60岁患者，2周期BrECADD（EMA批准，FDA未批准）后中期PET评估；iPET阴性（Deauville 1-3分）追加2周期，阳性（4-5分）完成6周期；治疗结束PET阳性者推荐ISRT，阴性者无需进一步治疗；可谨慎用于61-75岁身体极佳者。
免疫联合化疗：≤60岁者可考虑6周期Nivo-AVD（FDA批准，EMA未批准）作为替代；60-80岁者优先Nivo-AVD；Nivo-AVD不可及且BrECADD不适用时，≤60岁者用BV-AVD。
传统化疗：无新型靶向药物（BV、PD-1抑制剂）时，标准方案为ABVD或根据耐受性选强化BEACOPDac方案，综合药物可及性、年龄、合并症及治疗反应选择。
图9：伴有危险因素的IIB期、III期和IV期经典HL的一线治疗方案
7、PTCL
ALK阴性ALCL：局限期非巨块型ALCL患者的推荐方案是3-4周期BV-CHP或CHOEP短程化疗后，序贯30-40Gy ISRT。晚期患者应接受6周期BV-CHP，CHOEP为替代；I-II期伴大肿块或IPI>1者，6周期化疗后建议ISRT巩固；III-IV期化疗敏感者首次CR后，可考虑ASCT巩固。对于PTCL-NOS/TFHL患者，基础诱导可采用CHOP或CHOP样化疗，联合或不联合依托泊苷（II，B）；I-II期（非大肿块、低危）：推荐3-4周期CHOEP化疗，后续行30-40 Gy巩固性ISRT（IV，B）；III-IV期：推荐6周期CHOEP化疗，缓解患者可考虑巩固性ASCT（II，B/III，C）。
ALK阳性ALCL：低危局限期患者可采用3-4周期BV-CHP或CHOEP方案短程化疗，治疗反应良好者后续给予30-40Gy ISRT。其他患者均应接受6周期BV-CHP方案，其中I-II期高风险（巨块型、IPI≥2或年龄>40岁）或晚期患者可选择6周期CHOEP方案。完成化疗的I-II期高风险患者推荐ISRT巩固。ASCT通常不推荐用于低危III-IV期患者，但伴高风险特征（IPI3-4分、巨块型结外病变或可疑残留病灶）的I-IV期患者可考虑该治疗。
治疗选择注意事项：方案制定需综合分期、危险因素及药物可及性；BV-CHP中维布妥昔单抗需监测；ISRT剂量和靶区根据治疗反应、病灶部位个体化确定；ASCT候选者严格评估适应症与风险获益比。
图10：PTCL的治疗方案
参考文献：
[1].EyreTA, Cwynarski K, d'Amore F, et al.Lymphomas: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2025 Aug 1:S0923-7534（25）00911-1.
本文来源：医学界血液频道
审核：吴辉菁 湖北省肿瘤医院
编辑：Sheep
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