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年轻男子在哄娃时突然意识丧失，在反复的分析复盘和治疗调整中，真相逐步被揭晓
撰文丨金迪
前情提要
患者因在哄孩子睡觉时突然失去意识，出现打鼾、右肩颤抖，大便失禁等症状，急诊入院。就在救护车到达他家之前，患者意识已恢复。年轻男子为何会出现短暂意识丧失？经过多番检查后，仍然无从定论，是神经白塞病（NBD）还是结核病（TB）？在反复的分析复盘和治疗调整中，真相逐步被揭晓。欢迎大家一起来学习今天的风榜定案~
初次入院，诊断全明晰
患者为一名27岁男性，于1月26日被救护车送往医院急诊。
据家属描述：当晚，他在哄孩子睡觉时，突然失去意识，开始打鼾，右肩颤抖，并出现大便失禁。在救护车到达之前，他已经恢复了意识。
入院时生命体征：体温36.8℃，呼吸16次/min，脉搏89次/min，血压122/80mmHg。96%（呼吸室内空气）。查体可见鼻咽溃疡、满月脸，前胸部皮肤可见激素相关痤疮样表现，心脏、肺部、腹部以及神经系统查体未发现明显异常。
实验室检测显示：血常规白细胞计数、CRP和乳酸水平轻度升高。血培养呈阴性，真菌β-D葡聚糖、T-SPOT检测和HIV抗体均为阴性。
图1：脑CT显示双侧颞叶和右额顶叶低密度区。红色箭头表示低密度区域。
于是，患者进行颅脑CT、脑脊液和脑电图检查明确病因。
颅脑CT（如图1示）：双侧颞叶及右额顶叶低密度区。脑脊液检测：压力升高，检测蛋白质、白细胞介素-6升高，细胞计数大致正常。脑脊液中疱疹DNA的PCR检测阴性，结核分枝杆菌的PCR检测和培养也呈阴性。脑电图未见异常。
目前，通过患者临床表现以及脑部的影像学特点尚无法做出诊断结论，仍需要进一步明确此次脑部病变的性质：
1. 血管炎？
2.结核瘤？
3.肿瘤？
您觉得上述三种病变哪种可能性最大？
查看既往病史，能找出哪些证据呢？
接下来，我们一起来跟随其主管医生的思路，在病人后续的检查评估和治疗观察中，不断反思复盘，一步步推断案件的真相~
首先，调取既往病例，寻找证据：
该患者于两年前25岁时因不明原因发热、口腔及鼻咽溃疡、关节炎等症状就诊爱配配资。
因疑似克罗恩病，完善结肠纤维镜检查，结果显示大肠内有多处溃疡，活检结果符合白塞病。患者随后出现葡萄膜炎和皮肤损害。在既往病例中，白塞病国际标准评分为5分，同时 HLA-B51阳性证实了白塞病的诊断。尽管使用秋水仙碱、TNF-α抑制剂和激素进行治疗，眼炎还是持续进展，联合环孢素后并没有阻止疾病进展，患者最终在26岁时摘除病变的眼球。
在这次意识丧失发作时，患者服用药物包括：甲泼尼龙16mg/d、美沙拉嗪2000mg/d、环孢素200mg/d治疗白塞病以及磺胺甲恶唑甲氧苄啶用来预防肺孢子菌肺炎。
患者此次急诊入院，因颅脑CT观察到低密度区病变，考虑到神经白塞病（NBD）的可能性，故予以停用环孢素并进行钆对比脑部增强MRI检查脑部病变。
图2：额顶叶区域同一病变的平扫CT（a）、MRI T1（b）、MRI T2（c）和MRI增强T1（d）图像对比
MRI增强扫描（如图2示）：T2加权像上，右额叶及双侧颞叶皮层下白质出现一同心圆低、高信号的结节性肿块，该结节性肿块呈环形增强。
难以辨别，使用什么方法才能“现形”？
由于影像难以区分脑部病变是由 NBD 还是结核病 (TB) 引起，导致主管医生决定对这两种情况同时进行药物治疗。
尽管暂未找到结核证据，但其主管医生考虑到使用甲泼尼龙冲击疗法和逐渐更大剂量的激素治疗NBD，同时联合使用 INH（异烟肼）、RFP（利福平）、EB（乙胺丁醇）、PZA（吡嗪酰胺）抗结核药物。
随后，患者行脑活检，准备从病理角度加以鉴别NBD和TB。
活检结果显示淋巴细胞和浆细胞浸润，未发现病原体感染证据，结核PCR 检测和培养结果均呈阴性。CD免疫组化和EVG染色发现疑似血管炎的表现，进一步评估炎症细胞类型：CD79a（+）和CD20（-）浆细胞占主导，散在CD3阳性T细胞，偶见CD68阳性细胞。需要注意的是，该脑部病变的病理与26岁时因眼炎而摘除的眼球病理特点相似。
因此，根据脑部病变的活检结果，确定白塞病的可能性更大；但是，不能完全否定结核病灶的可能性。其主管医生觉得仍需要对这两种病因继续治疗。
图3：临床过程治疗药物及病情演变
在后续临床治疗过程（如图3示），甲泼尼龙剂量从32mg/d增加至48mg/d，再增加到72mg/d，治疗过程中给予两次1g冲击治疗，连续3天，但在治疗过程中脑部环形病变仍存在，且鼻咽溃疡未缓解。
3月18日，患者使用半衰期比甲泼尼龙更长的倍他米松，剂量为12mg/d，但病情依旧没有改善。鉴于患者病情无改善，且考虑到利福平可能加速甲泼尼龙降解。
之后，给予甲泼尼龙2g冲击治疗，连续3天。5月2日后改为18mg/d倍他米松，继续观察患者的临床症状和MRI病变表现。
5月12日，复查结节阴影缩小（如图3示），即2g冲击治疗约10天后，剂量改为地塞米松18mg/d，患者继续服用1个月，鼻咽溃疡消失了，MRI上观察到的所有环状结节性肿块也同期缩小。此后，地塞米松剂量逐渐减量，患者于2g冲击治疗两个月后，脑部病变几乎完全消失。
案例讲解
白塞病是一种全身性炎症性疾病，NBD是白塞病的一种罕见并发症，其特征是中枢神经系统受累。白塞病特征是组织病理学发现累及多个器官的、各种大小血管的非特异性炎症。因此，其诊断大多基于临床症状，如复发性口腔溃疡、葡萄膜炎、生殖器溃疡和皮肤病变等。大约10%-30%的BD患者患有NBD，最常累及脑干。
本例脑部MRI显示多个结节性病变，但脑干却无受累。另外，影像检查很难与结核瘤区分开来，脑活检以及后续观察、病情演变得以确诊。
在影像表现方面，本例脑病灶的MRI特征与目前报道的NBD的MRI特征一致：呈圆形或线形，T1像为等低信号，T2像为高信号。MRI增强结果显示，本例结节性病灶呈环形增强，但一般情况下，NBD增强后病变可以是不规则的、圆形的或曲线形的。NBD脑部病变的MRI图像最重要的特征是可逆的，正如本例中在大剂量激素治疗后病变范围逐渐缩小，随后病变消失。然而，MRI结果并不能排除传染病，例如结核病或弓形虫等。事实上，结核在 MRI上呈现与本病例相似的结节图片，T1像为等、高信号，T2像为高信号结节。
虽然白塞病具有完善的诊断标准，但NBD并非如此。白塞病患者出现神经系统症状和体征并不一定就是NBD，可能是脑卒中或偏头痛等原发的神经系统疾病，或者是颅内感染或肿瘤。
NBD主要有两种类型：实质型以脑膜脑炎主，非实质型继发于血管病变。两者可通过临床症状、实验室检验、神经影像学、病理学和预后特点来鉴别。
■实质型NBD通常表现为亚急性起病的脑干综合征，伴或不伴其它表现（大脑半球或脊髓症状），包括肢体无力、行为异常、头痛、眼肌麻痹和括约肌症状等。
■非实质型NBD通常表现为继发于颅高压的头痛和视觉症状，常由脑静脉血栓形成所致。也可表现为动脉血栓形成、夹层或动脉瘤引起的急性脑卒中，但不常见。
尽管本例脑病变活检结果类似血管炎，与前一年因巩膜炎恶化而摘除的眼球组织相当。然而，如上所述，活检结果并不被视为可以停止结核病治疗的证据。从一开始，患者就开始接受抗结核药物、大剂量激素治疗，甲泼尼龙1g冲击治疗，但患者的结节性病变仍没有改善。
起初，患者激素的治疗效果较差，引起了其主管医生的担忧，有两种原因可以解释：
解释1：脑部病变很可能是结核病或其他感染性疾病？
解释2：有文献报道抗结核药利福平与泼尼松龙同时应用时，泼尼松的血浆清除率增加45%。
因此，主管医生决定给予甲泼尼龙2g冲击，是常用剂量的两倍，随后服用更高剂量的倍他米松，结果大脑结节性病变得到缓解。由于在结节性病变缓解的同时，患者的鼻咽溃疡也得到改善，故认为脑部病变改善并非因为应用抗结核药物，而是对更大剂量激素有反应。
断案心得
患者有多发性皮质下结节性脑病变，但脑干、丘脑或基底神经节没有受累，是NBD的罕见表现。对于结节性脑病变，区分NB和TB等传染病仍具有挑战性，必要时需行脑活检。然而，考虑到即使有血管炎的活检表现，也无法完全排除结核感染。
最初，抗结核药物和标准激素疗法未能改善患者的病情。因利福平会增加激素降解，故增加激素剂量（包括2g甲泼尼龙冲击治疗、18mg倍他米松），之后患者结节性脑部病变缓解且鼻咽溃疡消退。此病例强调了NBD的罕见脑部病变表现，起初仅依据影像诊断困难，使用大剂量激素对激素耐药NBD治疗成功。
参考文献：
[1]Yoshimoto K, Kobayashi T, Matsuoka H, et al. Neuro-Behçet’s disease with atypical subcortical nodular lesions: A case report and treatment approach[J]. Modern Rheumatology Case Reports, 2024, 8(2): 348-351.
[2]Kalra S, Silman A, Akman-Demir G, et al. Diagnosis and management of Neuro-Behçet’s disease: international consensus recommendations[J]. Journal of neurology, 2014, 261(9): 1662-1676.
本文来源：医学界风湿免疫频道
责任编辑： 老豆芽
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